0% Nombre * Apellidos * Email * Teléfono de contacto * Nombre de la Clínica * Siguiente Fecha de nacimiento * Sexo * Mujer Hombre Peso * Altura * ¿Tienes sensación de hambre constante? * Si, al rato de comer Si, por la noche cuando llego a casa Si, por la mañana No ¿Tienes antojos por comida, necesidad urgente de comer algo? * Si, por cosas dulces Si, por cosas saladas No Necesidad de café/cafeína para sentirse activo/a, por ejemplo después de comer o a media mañana. * Si, tomo más de dos cafés al día No ¿Aparece sueño repentino al poco de comer, nota bajadas de energía? * Si No ¿Presenta alteraciones en el sueño? * Si, suelo tener pesadillas Si, tengo despertares nocturnos Si, me dan palpitaciones Si, tengo mucho calor de repente No Estado de ánimo, presenta alguna de las siguientes: * Ansiedad Depresión Cambios de humor repentino o a lo largo del día Estrés Ninguno ¿Crees que llevas un tiempo con comidas descontroladas? * No Sólo algunos días Últimamente ando perdida con mi alimentación ¿No te ves cómoda con tu peso? * No No me queda igual la ropa Creo que tengo sobrepeso/obesidad Anterior Siguiente SÍNTOMAS DIGESTIVOS Dentro de la Escala de Bristol, indique el tipo de defecaciones que suele tener. Guíese de la imagen a continuación: ¿Qué tipo suele tener? * Tipo 1. Pedazos duros separados. Como nueces (difícil excreción). Tipo 2. Con forma de salchicha, pero grumosa (compuesta de fragmentos). Tipo 3. Con forma de salchicha, pero con grietas en la superficie. Tipo 4. Con forma de salchicha (o serpiente) pero lisa y suave. Tipo 5. Trozos pastosos con bordes bien definidos. Tipo 6. Pedazos blandos y esponjosos con bordes irregulares. Tipo 7. Acuosa, sin pedazos sólidos, totalmente líquida. ¿Varía con estreñimiento y diarrea? * No Diarrea sobre todo y a veces estreñimiento Estreñimiento sobre todo y a veces diarrea Presenta episodios de urgencia * No Urgencia defecatoria Diarrea explosiva Observaciones ¿Tiene algún síntoma digestivo con mucha frecuencia? * Ardores Gastritis Reflujo Mal aliento Sangrado de encías Nota digestiones lentas Gases Hinchazón abdominal Ninguno ¿Tiene algún síntoma de los que aparece a continuación? * Sudores Náuseas Mareos Niebla mental (dificultad para pensar Migraña Síndrome premenstrual S. Ovario Poliquístico Intolerancia a algún alimento Infecciones recurrentes de orina Ninguno ¿Presenta alguna otra patología o enfermedad? Me he informado sobre la Política de privacidad y la acepto. Anterior Enviar
